住院费用类别

待遇支付标准

起付线

住院起付线按照医院级别设定：

注：

1. 未超过起付线的医疗费用由参保人支付；

2. 参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。

3. 异地住院起付线与本市标准一致。

住院支付比例

参保人在市内定点医疗机构住院发生的基本医疗费用起付线以上部分，由统筹基金按照下列规定支付：

门诊费用类别

待遇支付标准

普通门诊统筹

◆在选定的普通门诊统筹定点医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，除门诊诊查费外，由基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）按照下列规定支付：

◆除急诊抢救外，参保人未经转诊到非选定的普通门诊统筹定点医疗机构发生的门诊基本医疗费用，统筹基金不予支付。

◆年度支付限额：不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的 1.5%。

门诊诊查费

◆在市内定点医疗机构门诊发生的诊查费，由统筹基金按照一级以下医疗机构 80%、二级医院 70%、三级医院 60% 的比例支付，与其他由统筹基金支付的门诊基本医疗费用待遇不重复享受。

门诊特定病种

参保人已认定门诊特定病种（以下简称门特病种）的，待遇享受期内在选定医疗机构发生的门特病种基本医疗费用由统筹基金按下列规定支付：

◆一类门特病种：

◆二类门特病种（高血压、糖尿病）：

1. 在市内定点社康机构接受慢病健康管理服务，由签约家庭医生开具处方的，统筹基金支付比例为 90%。

2. 在选定的普通门诊定点医疗机构就医，统筹基金支付比例按普通门诊统筹的规定执行。

◆二类门特病种（非高血压、糖尿病的其他病种）：

1. 在选定的治疗机构就医，统筹基金支付比例为 60%。

2. 其中慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎 6 种门特病种在市内定点社康机构由签约家庭医生开具处方的，支付比例为 80%。

普通门诊就医

◆可在市内定点医疗机构范围内选定 1 家社康机构或者其他基层医疗机构作为普通门诊统筹就医定点医疗机构。参保人选定的社康机构所属结算医院及其下设的社康机构同为选定的普通门诊统筹就医定点医疗机构。

◆首次选定即时生效，变更选定的，自变更选定的次月起生效。

普通门诊就医转诊

◆因病情需要进行普通门诊转诊的，应当由选定的普通门诊统筹就医定点医疗机构办理转诊手续，转诊到具有诊疗、救治能力的市内其他定点医疗机构。

◆同种疾病的转诊自办理之日起30日内有效，可以多次就医使用。部分特殊疾病可以将转诊有效期延长至 1 年。

门诊费用类别

待遇支付标准

待遇享受范围

◆住院及门特病种基本医疗费用，属于个人自付部分（除异地就医结算降比例个人自付部分）、 超过基本医疗保险统筹基金年度支付限额以及门特病种支付限额的部分。

◆门诊就医发生的国家谈判药品费用中属于个人自付部分。

◆住院起付线以下费用。

◆国家、广东省及本市规定的其他费用。

支付

比例

◆一个医疗保险年度内，累计1万以上 3 万以下部分， 统筹基金支付 70%。

◆累计 3 万元以上，统筹基金支付 80%。

支付

限额

在一个医疗保险年度内，大病保险支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的时间挂钩。

先行

自付

使用国家、广东省规定需先行自付的基本医疗保险乙类药品及诊疗项目的，由参保人个人先行自付1%的费用。

待遇享受时间

◆参保人自办理参保手续并足额缴纳基本医疗保险费次月 1 日起享受医保办法规定的医疗保险待遇。

◆退役军人在移交本市接收后当月参保缴费的，自缴费当月起享受医保办法规定的医疗保险待遇。

连续参保时间

◆参保人在一个医疗保险年度内累计中断参保不超过 3 个月的，重新缴费后，中断前后的连续参保时间合并计算；超过 3 个月的，连续参保时间重新计算。

◆一次性缴交基本医疗保险费的，自缴交月的次月 1 日起逐月计算连续参保时间。

◆在职工基本医疗保险和居民基本医疗保险之间转换，中断参保不超过 3 个月的，连续参保时间合并计算。

医疗保险年度

指每年 1 月 1 日至 12 月 31 日。

国家谈判药品费用

国家谈判药品费用不纳入普通门诊统筹和门特病种待遇年度支付限额计算。