住院费用类别

待遇支付标准

起付线

住院起付线按照医院级别设定：

注：

1. 未超过起付线的医疗费用由参保人支付。

2. 参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。

3. 异地住院起付线与本市标准一致。

住院支付比例

参保人在市内定点医疗机构住院发生的基本医疗费用起付线以上部分，由统筹基金按照下列规定支付：

门诊费用类别

待遇支付标准

普通门诊统筹

◆在选定的普通门诊统筹定点医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，除门诊诊查费和一档门诊大型设备检查费外，由基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）按照下列规定支付：

◆除急诊抢救外，参保人未经转诊到非选定的普通门诊统筹定点医疗机构发生的门诊基本医疗费用，统筹基金不予支付，可由参保人的个人账户支付。

◆年度支付限额：不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的 6%( 退休人员为 7%)，其中在二级以上医院、 专科医院的支付限额最高不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的 3%( 退休人员为 3.5%)。

门诊诊查费

◆在市内定点医疗机构门诊发生的诊查费，由统筹基金按照一级以下医疗机构 80%、二级医院 70%、三级医院 60% 的比例支付，与其他由统筹基金支付的门诊基本医疗费用待遇不重复享受。

个人

账户

◆可用于支付本人及其配偶、父母、子女的符合国家、广东省及本市规定的费用：

（1）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的符合规定的由个人负担的医疗费用。

（2）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的符合规定的由个人负担的费用；其中，在定点零售药店购买医疗器械和医用耗材的费用，每月不超过 300 元。

（3）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶、父母、子女的健康体检、预防接种费用。

（4）本人达到法定退休年龄后未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

（5）父母、配偶达到法定退休年龄参加居民 基本医疗保险的个人缴费，以及子女参加本市少儿医保或大学生医保的个人缴费。

（6）其他符合国家、广东省规定的费用。

◆个人账户划入标准：

大型设备检查费

◆支付比例：80%

◆门诊大型医疗设备检查和治疗项目范围：

1. 心脏彩超；

2. 活动平板心电图；

3. 动态心电图；

4. X线计算机体层（CT）扫描；

5. 单光子发射计算机断层显像；

6. 磁共振成像（MRI）；

7. 颅内多普勒血流图；

8. 体外冲击波碎石；

9. 高压氧舱治疗；

10. 数字减影血管造影（DSA）介入检查治疗（仅适用于心、脑血管疾病的检查治疗和恶性肿瘤的介入治疗以及急性内脏大出血的急诊抢救）；

11. 伽玛射线(γ 射线）立体定向治疗。

门诊特定病种

参保人已认定门诊特定病种（以下简称门特病种）的，待遇享受期内在选定医疗机构发生的门特病种基本医疗费用由统筹基金按下列规定支付：

◆一类门特病种：

◆二类门特病种（高血压、糖尿病）：

1. 在市内定点社康机构接受慢病健康管理服务，由签约家庭医生开具处方的，统筹基金支付比例为 90%。

2. 在选定的普通门诊定点医疗机构就医，统筹基金支付比例按普通门诊统筹的规定执行。

◆二类门特病种（非高血压、糖尿病的其他病种）：

在选定的治疗机构就医，统筹基金支付比例为 80%。

普通门诊就医

◆可在市内定点医疗机构范围内选定 1 家社康机构或者其他基层医疗机构、1 家二级以上医院、专科医院作为普通门诊统筹就医定点医疗机构。 参保人选定的社康机构所属结算医院及其下设的社康机构同为选定的普通门诊统筹就医定点医疗机构。

◆选定社康机构或者其他基层医疗机构，首次选定即时生效，变更选定的，自变更选定的次月起生效；选定二级以上医院、专科医院的，参保人就医时自动选定，即时生效，变更选定的，参保人就医时自动变更，即时生效。

先行

自付

使用国家、广东省规定需先行自付的基本医疗保险乙类药品及诊疗项目的，由参保人个人先行自付1%的费用。

待遇享受时间

◆参保人自办理参保手续并足额缴纳基本医疗保险费次月 1 日起享受医保办法规定的医疗保险待遇。

◆退役军人在移交本市接收后当月参保缴费的，自缴费当月起享受医保办法规定的医疗保险待遇。

连续参保时间

◆参保人在一个医疗保险年度内累计中断参保不超过 3 个月的，重新缴费后，中断前后的连续参保时间合并计算；超过 3 个月的，连续参保时间重新计算。

◆一次性缴交基本医疗保险费的，自缴交月的次月 1 日起逐月计算连续参保时间。

◆在职工基本医疗保险和居民基本医疗保险之间转换，中断参保不超过 3 个月的，连续参保时间合并计算。

医疗保险年度

指每年 1 月 1 日至 12 月 31 日。

国家谈判药品费用

国家谈判药品费用不纳入普通门诊统筹和门特病种待遇年度支付限额计算。